我国慢性乙肝病毒感染者约为8 600万例。对于慢性乙肝的治疗目标是:最大限度地长期抑制HBV复制,减轻肝细胞炎症坏死及肝脏纤维组织增生,延缓和减少肝功能衰竭、肝硬化失代偿、HCC和其他并发症的发生,从而改善患者生活质量,延长其生存时间。对于部分适合条件的患者,应追求临床治愈。
(一)慢性HBV携带状态和非活动性HBsAg携带状态患者的管理
建议每 6~12 个月进行血常规、生物化学、病毒学和LSM等检查,必要时进行肝活组织检查。每6个月检测甲胎蛋白及腹部超声筛查HCC。若符合抗病毒治疗指征,及时启动治疗。
(二)抗病毒治疗过程中的监测
抗病毒治疗过程中的定期监测是为了监测抗病毒治疗的疗效、用药依从性、耐药情况和不良反应,以及 HCC发生。
1. 治疗前相关指标基线检测:
(1)生物化学指标:ALT、AST、胆红素、白蛋白等;
(2)病毒学和血清学标志物:HBV DNA 定量、HBsAg、HBeAg、抗-HBe;
(3)根据病情需要,检测血常规、血肌酐水平、血磷水平、肾小管功能指标等;
(4)肝脏无创纤维化检测,如 LSM;
(5)当 ETV和 TDF用于肌酐清除率<50 ml/min患者时均需调整剂量;TAF用于肌酐清除率<15 ml/min且未接受透析的患者时尚无推荐剂量;其余情况均无需调整剂量。
2.密切关注患者治疗依从性问题:包括用药剂量、使用方法、是否有漏用药物或自行停药等情况,确保患者已经了解随意停药可能导致的风险,提高患者依从性。
3.NAs 类药物:血常规检查、肝脏生物化学指标、HBV DNA定量和乙型肝炎血清病毒学标志物、肝脏无创纤维化检测等,每3~6个月检测1次;腹部超声检查和甲胎蛋白检测等,无肝硬化者每6个月1次,肝硬化者每3个月1次,必要时做增强CT或增强MRI以早期发现HCC。应用可能影响肾功能或骨代谢的药物者,每6~12个月检测1次血磷水平、肾功能指标,有条件者可监测肾小管早期损伤指标。
4.应用Peg-IFN-α的患者:治疗第一个月血常规检查每1~2周1次,稳定后血常规、肝脏生物化学指标检查每个月 1 次;甲状腺功能指标和血糖、HBV DNA、HBsAg、HBeAg和抗-HBe检测每3个月1次;LSM每6个月1次;腹部超声检查和甲胎蛋白检测等,无肝硬化者每6个月1次,肝硬化者每3个月1次,必要时做增强CT或增强MRI以早期发现HCC。
5.少见或罕见不良反应的预防和处理:NAs总体安全性和耐受性良好,但在临床应用中仍有少见、罕见严重不良反应的发生,如肾功能不全(尤其是服用TDF、ADV)、低磷性骨病(尤其是服用TDF、ADV)、肌炎/横纹肌溶解、乳酸酸中毒等(尤其是服用ETV)。用药前应仔细询问相关病史,以降低风险。对治疗中出现血肌酐、肌酸激酶或乳酸脱氢酶水平明显升高,并伴相应临床表现的患者,应密切观察。一旦确诊为上述不良反应者,及时停药并换用其他药物,同时积极给予相应治疗。
6.如果在治疗过程中出现HBV DNA定量较治疗中最低值升高>1 IU/ml,复查确认并排除依从性问题后,需及时给予挽救治疗,并进行耐药检测。
(三)抗病毒治疗结束后的随访
治疗结束后对停药患者进行密切随访的目的:评估抗病毒治疗的长期疗效,监测疾病进展以及HCC的发生。因此,不论患者在抗病毒治疗过程中是否获得应答,在停药后前3个月内应每月检测1次肝脏生物化学指标、乙型两对半和 HBV DNA 定量;之后每 3 个月--6个月检测1次。无肝硬化的患者需每6个月行1次腹部超声检查和甲胎蛋白检测等;肝硬化患者需每3个月检测1次,必要时做增强CT或增强MRI以早期发现HCC。
(四)HCC的筛查与监测
慢性HBV感染是我国HCC的最主要病因,定期筛查和监测有助于提高HCC早诊率,降低病死率。所有慢性 HBV 感染者(不论是否正在接受治疗)均应每6个月通过甲胎蛋白和腹部超声检查以进行HCC筛查;对于高风险人群,建议应至少每3~6个月筛查1次,必要时行增强CT或增强MRI。
监制:王为民
审核:陆鹏
供稿:潘永
编辑:刘明