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关于医保报销，这些概念要知道！

徐州市第七人民医院订阅号
2024年03月06日 08:00

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我们熟知的医保，主要分为职工基本医疗保险和城乡居民基本医疗保险。虽然这两种医保的缴纳费用、缴纳方式和待遇享受不一样，但设置初衷和主要作用是相近的，就是可以部分报销我们在就医购药时产生的医疗费用，减轻经济负担。

关于医保报销，
我们首先要捋清一些基础概念

总医疗费用


在就医时产生的所有费用。

起付线


医保报销有一个启动线，超过了这条线的医疗费用才可以报销。

政策范围内医疗费用最高支付限额


即封顶线，超出的费用基本医疗保险不再报销。

自费费用


不属于医疗保险报销范围，由自己负担。

先行自付


参保人员使用医保目录内的部分药品、医疗服务项目、医用耗材等，需要先行支付规定比例的费用。

报销比例


医保报销设定相应的比例。

基本医疗保险报销


基本医疗保险报销=（总医疗费用-自费费用-先行自付-起付线）×报销比例。

大病保险报销


大病保险报销=（总医疗费用-自费费用-基本医疗保险报销额-大病保险起付线）×报销比例。


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职工医疗保险

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普通门诊（含异地就医、转诊转院）
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普通住院、门特(含异地就医、转诊转院)

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转诊转院住院

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异地未备案

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提示：同一统筹年度内，政策范围内医疗费用（含普通门诊、普通住院、门特、转诊转院住院、异地未备案）的最高支付限额为40万元。

















大病保险（门特和住院）
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居民医疗保险

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普通门诊（含异地就医、转诊转院）
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门诊两病（含异地就医、转诊转院）
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普通住院、门特(含异地就医 转诊转院)
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转诊转院住院
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异地未备案
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大病保险（门特和住院）
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从表格中可以清晰看到，不同级别的医院，起付线、报销比例均不同；职工与居民，在职与退休，报销比例也不同。
以上所有报销，都是在医院“一站式”即时联网结算，不需要我们去特殊申报。


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┃信息来源：市医保中心


监制：王为民
审核：陆   鹏

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