加强乙肝后肝硬化的规范治疗

(刘绍龙)

　　一、背景

　　慢性乙型肝炎病毒 (HBv) 感染是肝硬化的重要原因。有效抑制 HBv 复制可改善肝纤维化，廷缓或阻止代偿期肝硬化向失代偿期的进展，减少失代偿期患者病情进一步恶化，减少门静脉高压及相关并发症发生，延长生存期。

　　二、流行病学与自然史

　　全球死于肝硬化的患者中约 30%为乙肝肝硬化。慢性 HBv 感染进展为肝硬化的 5 年累积发生率约为 8%～20%。肝硬化的年发病率约为 2.1%，病毒复制活跃者更高。慢性乙肝进展为肝硬化还包括其它危险因素如：免疫状态 (反复或持续的免疫清除)、男性、年龄 >40 岁、嗜酒、合并丙型肝炎病毒 、丁型肝炎病毒或人类免疫缺陷病毒感染等。病毒复制在乙肝肝硬化患者中较为普遍。约14%代偿期肝硬化患者由于乙型肝炎急性发作出现肝衰竭。每年约有 2%～5%的代偿期患者进展为失代偿期;20%的代偿期肝硬化患者在确诊后 5 年内进展为失代偿期，而 10 年后则高达 60%。病毒复制与否与进展为失代偿期密切相关。患者常出现因门静脉高压导致的食管胃底静脉曲张破裂出血、腹水、脾功能亢进、肝性脑病、肝肾综合征等并发症，死亡风险明显增加。代偿期和失代偿期肝硬化患者的 5 年生存率分别为 84% 和 14%。无论代偿期和失代偿期肝硬化都有进展为原发性肝癌(HCC)的风险。而HBV感染是主要危险因素，其他危险因素包括：老年、男性、肝病严重程度、ALT 水平、随访期间病毒复制活跃、病毒基因型、病毒突变、丙肝或丁肝病毒重叠感染、饮酒和黄曲霉素暴露等。

　　三、临床诊断

　　1： 代偿期肝硬化的临床诊断应依据临床表现、肝功能(如白蛋白降低、胆红素升高)、血液学(如白细胞、血小板计数和凝血酶原活动度降低)、影像学(如肝脏边缘不规则、肝实质颗粒样、门静脉内径增宽、脾脏增大等)、内镜检查(如食管胃底静脉曲张、门脉高压性胃病等)和非创诊断技术等。

　　失代偿期肝硬化常伴有腹水、食管胃底静脉曲张、肝性脑病等并发症，常规影像学技术如CT、超声显像等可发现典型的肝硬化及门静脉高压征象，结合实验室检查和临床症状体征，临床易做出诊断。

　　2.存在 HBV 感染的证据：检测HBVDNA定量有复制。

　　四、乙肝肝硬化的规范性抗病毒治疗

　　总体治疗目标是通过长期最大限度地抑制 HBV，阻止疾病进展，延缓和减少失代偿期肝硬化、HCC的发生，提高生活质量，延长生存时间。

　　治疗指征

　　1.代偿期肝硬化：决定是否开始治疗的唯一因素是HBV DNA 水平，与谷丙转氨酶(ALT) 水平无关。也就是说只要 HBV DNA 可测，即使ALT正常，就要治疗。提倡尽早、积极的抗病毒治疗。

　　2.失代偿期肝硬化：失代偿期肝硬化患者只要 HBVDNA 可检出，应尽早开始抗病毒治疗。若HBV DNA 检测不出时，建议用国际公认的高灵敏方法复查确认是否存在 HBV 复制。

　　(一)抗病毒治疗药物选择

　　目前的抗病毒药物包括干扰素α和核苷(酸)类似物两类。

　　1.干扰素α类禁用于失代偿期肝硬化患者。是否应用于代偿期肝硬化的抗病毒治疗，目前尚有争议。因其不良反应、耐受性及可能引发的肝功能失代偿等问题，对代偿期肝硬化患者应非常慎重。

　　2.核苷(酸)类似物：包括拉米夫定 (LAM)、阿德福韦酯(ADV)、恩替卡韦(ETV)、替比夫定(LdT) 和替诺福韦酯(TDF)。大量研究均表明，核苷(酸)类似物治疗肝硬化患者，不仅可获得病毒学、血清学、生物化学应答和组织学改善，而且可延缓疾病进展，改善肝脏功能及晚期肝病的严重程度，提高生存率。对乙肝肝硬化患者，考虑到肝硬化长期治疗的需要，在条件许可的条件下，建议首选强效和低耐药的药物如 ETV、 TDF 的单药长期治疗。

　　(二)治疗随访中应重点监测病毒复制状况、耐药风险、抗病毒治疗安全性、肝功能、彩超等。

　　安全性监测

　　抗病毒药物主要不良反应是线粒体毒性，包括肌病、肾毒性、神经病变、胰腺炎、脂肪肝、巨红细胞症、高乳酸血症、乳酸酸中毒等。因此，应定期监测肌酸激酶、肾功能、血磷、淀粉酶等指标，一旦出现严重不良反应，要及时更换其他核昔(酸)类似物治疗。

　　耐药监测

　　用药应避免低耐药基因屏障药物的单药序贯治疗、严格掌握治疗适应证、加强对医务人员抗病毒治疗耐药预防和管理的教育。治疗过程中，密切监测，一旦出现耐药信号，如病毒学突破、病毒学反弹和生化学突破等，应尽快进行耐药基因位点检测。因一旦耐药发生，不仅使已取得的治疗获益丧失，还有导致肝脏病变急剧恶化。对已确认的耐药，应及早进行挽救治疗。

　　针对肝硬化失代偿时，常合并腹水、自发性细菌性腹膜炎、肝肾综合征、静脉曲张破裂出血、肝性脑病等并发症。应在抗病毒治疗的基础上，至专科医院规范化的综合治疗。